فرم پیش ثبت نام جهت ثبت نام بیمار

نام و نام خانوادگی*
ورودی نامعتبر

جنسیت*

سن*

نوع اعتیاد*
ورودی نامعتبر

مدت زمان مصرف (سال)*
ورودی نامعتبر

شماره تماس*
ورودی نامعتبر

شماره همراه*
ورودی نامعتبر

ایمیل *
ورودی نامعتبر

توضیحات

صدای مشاور

جهت برقراری ارتباط با مشاور روی گزینه زیر کلیک کنید.

moshaver

ارتباط با ما

شماره تماس:
031-32244115
ساعت تماس:
9 الی 14 و 16 الی 20
 
پست الکترونیک :

فرم پیش ثبت نام جهت ثبت نام بیمار

فرم پذیرش کمپ ترک اعتیاد

در فرم پذیرش کمپ ترک اعتیاد نگین مواردی برای آشنایی با بیمار محترم قرار داده شده است که توسط بیمار یا همراه بیمار باید پر گردد. در این فرم مشخصات فردی بیمار از قبیل نام و نام خانوادگی، جنسیت، سن، نوع اعتیاد و مدت زمان مصرف بیمار پرسیده می شود زیرا در طول درمان به این اطلاعات نیاز است. برای ارتباط با بیمار، پر کردن شماره های تماس ثابت و همراه و ایمیل نیز الزامی می باشد. همچنین در صورتی که ارائه توضیحاتی برای شرح حال بیمار مورد نیاز و ضروری است، می توانید در قسمت توضیحات به بیان آن بپردازید.

فرم پیش ثبت نام جهت ثبت نام بیمار

ثبت نام کلینیک ترک اعتیاد

ثبت نام کلینیک ترک اعتیاد مرکز بستری نگین در این صفحه انجام می شود. برای این منظور باید فرم مورد نظر را برای ثبت نام بیمار پر کرده و برای ما ارسال نمایید. همچنین در صورتی که سوالی دارید، می توانید با شماره ی ذکر شده در همین صفحه با ما تماس بگیرید تا مشاوران ما پاسخگوی سوالات شما باشند.